SURVEY · 睡眠服务需求

睡眠困扰与服务需求调查问卷

光明疗愈工作室 · 受访者填写版 · 预计10—12分钟

这份问卷由光明疗愈工作室发起，用于了解成年人真实的睡眠困扰、服务偏好和购买考虑。

不是医学诊断、疗效测试或报名表，也不要求您改变现有治疗或用药。

您可以匿名填写，任何不想回答的问题都可跳过。答卷仅用于本轮需求分析，不公开个人答卷，也不与他人分享。无需提供姓名、资产、病历、药名或剂量。

自由填写处请不要留下真实姓名、联系方式或详细病历。数据的收集与用途，见隐私说明。

4. 单选过去两周，平均每周有几晚睡眠让您感到困扰

1—2晚3—4晚5—7晚说不清

5. 多选，最多3项目前最困扰您的睡眠情况是什么

过去的经历

6. 单选过去两周，睡眠问题对您白天生活的影响有多大

轻微影响，基本不妨碍生活中等影响，已妨碍部分工作或生活明显影响，经常妨碍工作或生活影响非常严重说不清

7. 单选过去两周，每周平均几晚使用处方助眠或镇静药物

指医生开具的药物。本题及第8—9题可跳过。不含单纯保健品或褪黑素，不需要药名或剂量。

9. 单选关于目前的睡眠与用药，您是否有可以复诊咨询的医生

有，过去3个月内咨询过有，但过去3个月内没有咨询目前没有固定医生不确定或不愿回答

10. 多选您过去为改善睡眠尝试过什么

11. 自填在过去的尝试中，哪一种最有帮助或最让您失望，为什么

12. 单选过去12个月，为改善睡眠实际支付的总费用大约是多少

可包括诊疗、药物、咨询、课程、应用，以及主要为改善睡眠购买的物品。

13. 多选，最多2项如果睡眠得到改善，您最希望发生的变化是什么

15. 单选如果参加持续数周的服务，您现实中能安排怎样的会谈频率

16. 单选除了会谈，您每天愿意为练习和简单记录安排多少时间

17. 多选，最多3项选择这类服务时，最能增加您信任的是什么

18. 多选，最多3项什么最可能让您放弃参加

19. 自填最近一次睡不好时，最让您难受的具体事情是什么

例如第二天发生了什么，或您当时最担心什么；不想描述可跳过。

20. 自填为了解决失眠问题，您愿意付出的费用是多少

请按实际意愿填写，可填0元。人民币（元）。

21. 自填您填写上述费用或暂不付费、无法判断的主要原因是什么

如需要更多信息，也请写下您最想先了解什么。

22. 多选对于后续行动，您愿意选择哪些

“不需要联系”请勿与需要联系的选项同时选择。本问卷为匿名意愿调研，勾选仅作了解，不涉及后续联系。

只参加这次匿名调研，不需要联系愿意收到一份具体服务说明愿意参加一次约15分钟的需求访谈正式方案清楚后，愿意再考虑试点其他

23. 自填关于睡眠服务，还有什么是我们应该了解的

已收到您的答卷。即使您不感兴趣或不愿付费，对我们同样有帮助。